נוהל חדש של משרד הבריאות מאפשר לראשונה לבצע פעולות רפואיות לשימור איברים במטרה להשתילם דקות ספורות לאחר הפסקת פעילות הלב של החולה התורם, וזאת ללא הסכמה מפורשת שלו או של בני משפחתו, בתנאי שהחולה הביע בחייו את רצונו לתרום איברים לאחר מותו באמצעות חתימה על כרטיס אדי. הנוהל מעורר מספר שאלות אתיות מטרידות עליהן ארצה לעמוד ברשימה זו.

 השפעת מניעים תועלתניים על קביעת המוות

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בו נקבע הנוהל החדש נפתח בפסקה הבאה המעידה על המניע לקביעת הנוהל:

"…הפער בין רשימות הממתינים להשתלה לבין מצאי האיברים אינו מצטמצם דיו והצורך לבחון חלופות נוספות להנצלת איברים לצורך השתלה הולך וגדל. במטרה להרחיב את מאגר תורמי האיברים להשתלה, ולאור התפתחויות טכנולוגיות חדשות החלו לאחרונה מרכזים רפואיים רבים בעולם, לחדש את השיטה של נטילת איברים מתורמים שנפטרו לאחר דום לב והשתלתם בחולים הממתינים להשתלה" [ההדגשות שלי –ע.ע].

 כבר מפתיחת חוזר המנכ"ל ברור כי תכלית הנוהל החדש הינה הרחבת מאגר האיברים להשתלה למען הצלת חיי המושתלים. מדובר במטרה נעלה ללא ספק, אך בצידה עולות השאלות המטרידות: האם המטרה מקדשת את האמצעים? האם ראוי שמניע תועלתני שכזה ישפיע על קביעת המוות? בכדי להשיב על השאלות הללו יש צורך לברר מהם אותם אמצעים, המעוגנים בנוהל החדש, הנדרשים להשגת המטרה.

 תרומת איברים לאחר מוות לבבי

הנוהל החדש (סעיף ד) מתיר ליטול איברים לאחר דום לב באחד משני מקרים: "(1) דום לב קבוע לאחר החייאה שלא צלחה במחלקה לרפואה דחופה… או בדרך אליה בכל מחלקה בבית החולים; (2) דום לב שהתרחש לאחר שנקבע מוות מוחי נשימתי בהתאם לחוק מוות מוחי נשימתי התשס"ח-2008…"

במקרה השני אין משום חידוש של ממש. שהרי חוק מוות מוחי נשימתי איפשר הלכה למעשה את נטילת האיברים בנסיבות האלו עוד קודם לפרסום הנוהל החדש. לעומת זאת האפשרות הראשונה- המתירה ליטול איברים לאחר החייאה שלא צלחה היא בגדר חידוש גדול.

אמנם חוזר המנכ"ל מציג את הנוהל החדש כחידוש השיטה המסורתית של נטילת איברים לאחר הפסקה בלתי הפיכה של פעילות הלב; אך אם אכן מדובר רק בשם חדש המתאר שיטה ישנה- מדוע יש צורך בתוכנית חדשה של משרד הבריאות שתתיר נטילת איברים לאחר דום לב? מדוע לא די בחוק מוות מוחי נשימתי המכיר במוות לבבי כמועד מותו של אדם? מדוע לא די לטעון שבהתקיים מוות לבבי החולה מת, ולכן נטילת איברים ממנו לא גורמת למותו, וככזו היא מותרת מבחינה מוסרית? ומדוע הנוהל החדש מגביל את ההיתר לנטילת איברים מהתורם לכליות בלבד? אם התורם מוגדר כמת לאחר דום הלב, מדוע לא ליטול ממנו איברים חיוניים נוספים להשתלה?

התשובות לכך טמונות כנראה במשמעויות אפשריות שונות של המונח "בלתי הפיך" והשפעתן על הגדרת המוות. תרומה מנפטר לאחר דום לב מוגדרת בסעיף ההגדרות (סעיף ג) של הנוהל החדש כ"נטילת איברים ממטופל לאחר הפסקה בלתי הפיכה של פעימות ליבו, המכונה גם 'תרומה מנפטר ללא לב פועם'" [ההדגשות שלי –ע.ע].

מהגדרה זו משתמע שהמוות נקבע כאשר פעימות הלב הפסיקו באופן בלתי הפיך. מה משמעותו של המונח "בלתי הפיך" בהקשר זה? האם בלתי הפיך הוא תיאור עובדתי של מציאות ביולוגית שבה קיים מצב נתון אשר לא יכול להשתנות? כלומר על פי האמצעים הרפואיים הקיימים כיום אין שום אפשרות להחזיר את פעילות הלב?[1] או שמא בלתי הפיכות המצב נקבעת בהתאם לתפישֹות מוסריות באשר למצבים שבהם יהיה זה מוסרי שלא לנסות להפוך את המצב? כלומר ניתן להחיות את הלב באמצעים רפואיים מלאכותיים, ולמרות זאת התקבלה החלטה שלא לעשות כן משיקולים מוסריים?[2]

נדמה כי המשמעות האחרונה למונח "בלתי הפיך" היא שעומדת ביסוד הקביעה בסעיף 2 לנוהל המתאר את הליך קביעת המוות הלבבי כתוצאה של החלטת רופאים: "לאחר שהצוות המטפל יחליט שדום הלב הוא קבוע, והחליט להפסיק את ההחייאה, יקבע הרופא את מותו של המטופל…" [ההדגשות שלי –ע.ע].

קביעה זו מותירה מספר תהיות: האם הפסקת פעילות לב כתוצאה של החלטה רפואית להפסיק את ניסיונות החייאתו עולה בקנה אחד עם המובן המקורי של הפסקה בלתי הפיכה של פעילות הלב כפי שנדרש בהגדרת המוות? או שמא ניתן לטעון שכל עוד החייאת הלב אפשרית באמצעים מלאכותיים, הרי שהפסקת פעילותו אינה בלתי הפיכה, והאדם לא מת? במילים אחרות, האם החלטה רפואית שלא להחיות את הלב מחדש באמצעים מלאכותיים שקולה לקביעה שהפסקת פעילות הלב הינה בלתי הפיכה מבחינה עובדתית-ביולוגית? והאם דום לב קבוע זהה במשמעותו להפסקה בלתי הפיכה של פעילות הלב? האם אין הבדל בין מצב קבוע למצב שהוא בלתי הפיך? הרי ניתן לתאר מצב שהוא קבוע אך קיימת אפשרות לשנותו.

הנוהל החדש לא מפרט כיצד תתקבל ההחלטה של הצוות הרפואי להפסיק את פעולת ההחייאה. על פי אילו מדדים רפואיים תיקבע ההחלטה? כמה זמן יש להמתין מהפסקת פעילות הלב ועד להחלטה שלא תיתכן החייאה עצמית של פעילות הלב?, וכאשר ברור שלא תיתכן החייאה עצמית, כמה זמן יש להמתין עד לקביעה שלא ניתן להחזיר את פעילות הלב באמצעים מלאכותיים?

שאלות אלו התעוררו ביתר שאת בדיונים על מדיניות תרומת איברים לאחר מוות לבבי (DCD: Donation after Cardiac Death ) הנהוגה במדינות רבות בארצות הברית. מדיניות זו מאפשרת, בדומה לנוהל החדש של משרד הבריאות, ליטול איברים חיוניים לאחר הפסקה בלתי הפיכה של פעילות הלב. אך בשונה מהנוהל הישראלי, מדיניות ה-DCD לא מגבילה את נטילת האיברים לכליות בלבד, אלא מתירה ליטול כל איבר הנחוץ להשתלה. מדיניות זו עוררה ביקורת רבה בעיקר בשל העובדה שבין שאר האיברים הניטלים להשתלה, היא מאפשרת ליטול גם לב! אפשרות של נטילת לב להשתלה ממחישה את הבעייתיות שבהגדרת הפסקת פעילות הלב כבלתי הפיכה לצורך קביעת המוות הלבבי, ומעידה על הסתירה הלוגית הפנימית שבהליך זה. הרי לב שמושתל  ופועם בהצלחה בגופו של המושתל מוכיח שניתן היה להחזיר את פעילות הלב. אם כך, הפסקת פעילות הלב לא הייתה בלתי הפיכה. לאור זאת הקביעה שתרומת האיברים נעשתה לאחר מוות לבבי נראית כטעות גמורה, שהרי הלב לא מת באופן בלתי הפיך.

הראשון שטען טענה זו באופן נחרץ היה רוברט ויטְץ'. כותרת מאמרו השנונה, "הפיכת הבלתי הפיך" (Reversing the Irreversible""),[3] מביעה באופן מתומצת את עמדתו: המוות שמוכרז על פי פרוטוקולי הDCD הינו הפיך. ויטְץ' התייחס במאמרו למועד קביעת מוות לאחר מוות לבבי כפי שהיא נעשית, למשל, על פי פרוטוקול פיטסבורג, כשתי דקות בלבד לאחר הפסקת הלב. הוא מבהיר כי חרף העובדה שלא תיתכן החייאה עצמית של הלב לאחר זמן זה, הרי שניתן להחיותו באמצעים מלאכותיים, ועל כן לא ניתן לקבוע שפעילותו פסקה באופן בלתי הפיך. יתרה מכך, העובדה שניתן להשתיל את הלב שנלקח מהתורם מעידה שהפסקת פעילותו של הלב לא היתה בלתי הפיכה, שהרי הוא ממשיך לפעום בגוף המושתל. מארקיז צעד צעד נוסף והחיל את טיעונו של ויטְץ' על כלל האיברים. לטענתו, כיוון שלא ניתן להגדיר חולה כמת כל עוד ניתן להחיות את ליבו באמצעים מלאכותיים, הרי שנטילת איברים חיוניים מגופו –  יהיו אשר יהיו ולאו דווקא לב – תגרום למותו של התורם.

אם נקבל הן את ההנחה שכל עוד ניתן להחיות את הלב באמצעים מלאכותיים הרי שהפסקת פעילותו אינה בלתי הפיכה, והן את ההנחה שאדם מת רק כאשר פעילות ליבו חדלה באופן בלתי הפיך; הרי שלא ניתן להגדיר את החולים שהנוהל החדש מתייחס אליהם כמתים. מהבנה זו נובעות שתי תפישֹות אפשריות אך מנוגדות: האחת, נטילת איברים אינה אפשרית דקות ספרות לאחר מוות לבבי, כיוון שבפרק זמן זה הפסקת פעילות הלב הפיכה (באמצעים מלאכותיים), ועל כן החולה לא נחשב כמת, אם כך- נטילת איברים חיוניים תגרום למותו וככזו היא אסורה. לעומת זאת ניצבת תפישֹה אחרת, לפיה תרומת איברים לאחר מוות לבבי אפשרית, חרף העובדה שנטילת האיברים במצב זה גורמת להריגת החולה-התורם. מסקנה זו אפשרית רק אם נקבל את ההנחה שישנם מצבים שבהם יהיה זה מוסרי להתיר נטילת איברים מחולים שטרם מתו, למען מטרות נעלות כהצלת חיי חולים אחרים, אף על פי שהדבר גורם למותם של התורמים. כך או כך, הרי שכל עוד הפסקת פעילות הלב אינה בלתי הפיכה, לא ניתן לקבוע שנטילת איברים להשתלה בדקות הספורות שלאחר הפסקת פעילות הלב היא אפשרית על סמך ההנחה שהתורם מת מוות לבבי.

 הסכמת מדעת

סוגייה סבוכה נוספת המתעוררת מהוראות הנוהל החדש נוגעת לכיבוד האוטונומיה של החולה וזכותו להחליט באשר לטיפול הרפואי המוענק לו.

על מנת לאפשר נטילת איברים מחולה לאחר מוות לבבי, יש צורך בנקיטת פעולות רפואיות מקדימות שנועדו לשמר את חיוניותם של האיברים (שלב ראשוני) עד לנטילתם והשתלתם בגוף המושתל (שלב עיקרי). כיוון שפעולות אלו צריכות להיעשות תוך דקות ספורות לאחר דום הלב, נקבע בחוזר המנכ"ל (סעיף 3) שהפעולות יבוצעו ללא צורך בהסכמה מדעת של המשפחה ואף לא בידיעתה, ובלבד שהחולה חתום על כרטיס אדי.

בדברי ההסבר שצורפו לנוהל, מובהר כי העדר הצורך בהסכמת המשפחה נובע מחוסר היכולת לדעת את עמדת המשפחה בנושא. אלא שמתברר שהמניעה לדעת את רצון המשפחה לא נובעת ברוב המקרים מסיבות טכניות, כחוסר יכולת לאתר את המשפחה, אלא מסיבות אחרות:

"פרק הזמן האפקטיבי ממועד המוות הלבבי ועד תחילת ביצוע הפעולה הינו דקות ספורות בלבד וברי שבפרק זמן זה, לא ניתן לצפות שהמשפחה גם תקבל את ההודעה על הפטירה של יקרים המחייבת התמודדות רגשית משמעותית, וגם תפעיל שיקול דעת ממשי שיאפשר לה להסכים או להתנגד באופן מושכל לפעולה…" [ההדגשות שלי –ע.ע].

ומאחר שלא ניתן לצפות מהמשפחה להפעיל שיקול דעת מושכל, קובע הנוהל שבנסיבות הללו אין צורך להתחשב בעמדת המשפחה.

האם לא מדובר בקביעה פטרנליסטית של משרד הבריאות הפוגעת בזכויות החולה כשהן מיוצגות על ידי בני משפחתו? נדמה ששאלה זו הטרידה את קובעי הנוהל החדש, ולכן הובילה גם לקביעה שפעולות לשימור איברים יתאפשרו ללא הסכמת המשפחה, רק במקרה שהחולה עצמו הביע רצונו לתרום איברים. וכיצד יתברר רצונו של החולה? חתימה על כרטיס אדי נחשבת על פי הנוהל להסכמת החולה לנקיטת פעולות רפואיות לשימור האיברים לצורך תרומתם לאחר מוות לבבי. בדברי ההסבר לנוהל הוסברה קביעה זו כך:

"דומה, שאין עוררין כי ככל שאדם הביע בחייו את הסכמתו לתרומת איברים לאחר מותו לא תהיה מניעה בביצוע הפעולות הנדרשות אף ללא הסכמה מפורשת של המשפחה, שכן הסכמתו המפורשת לתרומת איברים מבטאת באופן אינהרנטי גם את הסכמתו לביצוען של כל הפעולות הנלוות הנדרשות"

אך עולה השאלה: האמנם? האם בחתימה על כרטיס תורם הסכים החולה לנקיטת פעולות רפואיות לשימור איבריו להשתלה דקות ספורות בלבד לאחר הפסקת פעילות הלב? האם בחתימה על הכרטיס הביע החולה הסכמתו לוויתור על ניסיונות ההחייאה המלאכותית לאחר פרק זמן זה?

בנספח לחוזר המנכ"ל המסביר את המצב החוקי בתחום ההשתלות מובהר כי "לענייננו היות ומדובר בנפטר – לא חלות בעניינו הוראות חוק זכויות החולה, לגבי ההסכמות הנדרשות לביצוע פרוצדורות רפואיות…" [ההדגשות שלי- ע.ע].  אולם הגדרת החולה כנפטר, ההנחה עליה מתבסס הנוהל, היא זו ששנויה במחלוקת! ומי שמתנגד להנחה זו סבור שמדובר בחולה חי. אם כך נקיטת פעולות לשימור האיברים להשתלה, שנועדו לשרת את האינטרסים של המושתל, מנוגדות לאינטרסים של החולה וככאלו ניתן לבצען רק אם החולה נתן הסמכתו לכך. אך ספק אם האם ניתן לראות בחתימה על כרטיס תורם כהסכמה מפורשת של החולה להליך המוצע בנוהל.

פתרון אפשרי לסוגיה סבוכה זו, יכול להימצא במסגרת של הכנסת "סעיף מצפון" לנוהל הקיים, המאפשר לפרטים שקביעת הנוהל עומדת בניגוד למצפונם והשקפתם שהוראות הנוהל לא יחולו עליהם. (כפי שנעשה בחוק מוות מוחי נשימתי התשס"ח בסעיף 8). פתרון נוסף, בכיוון אחר, אפשרי בדרך של הסברה. כלומר להסביר לציבור שחתימה על כרטיס אדי כוללת הסכמה להליך המוצע בנוהל החדש. במקרה כזה חתימה על כרטיס אדי אכן תהווה אינדקאציה להסכמה מודעת של התורם להליך החדש.

יש לציין כי הנוהל החדש קובע בסעיף 4 כי השלב העיקרי – נטילת האיברים והשתלתם – מחייב את הסכמת המשפחה, וזאת בניגוד לשלב המקדמי הנוגע לפעולות הרפואיות שננקטות לצורך שימור האיברים – פעולות היכולות, כאמור, להיעשות ללא הסכמת המשפחה. במידה והמשפחה לא מסכימה להשתלת האיברים, יוצאו הצנתרים שהוחדרו למען שמירת חיוניות האיברים.

ישאל השואל: מה רע בנקיטת פעולות רפואיות לשימור האיברים ללא הסכמת החולה? הרי מדובר בפעולות זעיר פולשניות שככל הנראה לא הן יהוו את סיבת המוות?

אך אשיב לשאלה זו בשאלה: אם כך הוא, מדוע לא נוקטים בפעולות הללו בטרם נקבע המוות? הסיבה לכך היא שהפעולות הללו, גם אם הן לא גורמות למות החולה, נועדו לשרת את האינטרסים של המושתל וככאלו הן עומדות בניגוד לאינטרסים של החולה ופוגעות בזכויותיו. שהרי אם לא היו פוגעות בזכויותיו- מדוע לא לבצען כשהחולה עודנו בחיים? ואם מדובר בפעולות שמנוגדות לאינטרסים של החולה – האם ראוי לבצען ללא הסכמה מדעת מפורשת שלו לביצוען?

מניעת ניגוד עניינים:

הנוהל מעגן בסעיף 3.2 את החובה לבצע הפרדה מוחלטת בין הפעולות המבוצעות על ידי הצוות הקובע את המוות לבין הצוות שמבצע את פעולות שימור האיברים או הצוות הפונה בבקשה להסכמה לתרומת איברים. הפרדה זו נועדה למנוע מצב של ניגוד אינטרסים בו רופאים המעוניינים לקדם את תחום השתלת האיברים למען הצלת חיים של חולה אחר, יקבעו את מותו של התורם לשם כך.

ההנחה העומדת בבסיס עקרון הפרדה שכזה הינה שאין זה ראוי מבחינה מוסרית שקביעת המוות תושפע מאינטרסים זרים. האפשרות שרופא יקבע את מותו של החולה בטרם עת נתפסת כאסורה מבחינה מוסרית, גם אם הדבר נעשה למען הצלת חיים של חולה אחר. עקרון ההפרדה המעוגן בנוהל נועד להבטיח שמוסכמה מוסרית זו תשמר.

אם כך עולה ביתר שאת השאלה שבה פתחתי את הדיון באשר למטרת הנוהל: האם ראוי מבחינה מוסרית שהצורך בהגדלת מאגר האיברים להשתלה ישפיע על קביעת המוות? האם הקשר ההדוק בין מטרת הנוהל (הרחבת מאגר האיברים להשתלה) לבין ההליך המוצע הנוגע לקביעת המוות לא חוטא לעקרון ההפרדה הנ"ל?

הנוהל מקדם את המטרה שאותה נועד להשיג?

שאלה מטרידה נוספת נוגעת למישור המעשי, ועניינה בהגדלת מאגר האיברים להשתלה – מטרה שהוצגה בדברי המבוא לנוהל כתכליתו של הנוהל. מאחר שהנוהל קובע שחתימה על כרטיס אדי כמוה כהסכמה להליך תרומת איברים לאחר מוות לבבי כמוצע בנוהל, קיים חשש שאנשים שמתנגדים להליך זה יסרבו לחתום על כרטיס אדי (עדות מסוימת לכך ניתן לראות בטוקבקים שנכתבו בתגובה לפרסום הוראות הנוהל בחדשות. רבים מהמגיבים כתבו שהם מבטלים את חתימתם על כרטיס אדי).[4] אם מספר החתומים על כרטיס אדי יפחת בעקבות הנוהל הנוכחי, הרי שהנוהל חוטא למטרה שאותה נועד לקדם – הגדלת מאגר האיברים להשתלה למען הצלת חיי אדם –  שכן הוא מרע את המצב שהיה לפני כן, כיוון שמספר התורמים הפוטנציאלים יקטן. אם כך, הרי שיצא שכרו בהפסדו.

 סיכום

 הנוהל החדש שנועד להרחיב את מאגר האיברים להשתלה למען הצלת חיים של חולים הממתינים להשתלה מעורר שאלות מוסריות כבדות משקל באשר לפגיעה בחייהם של החולים המועמדים להיות תורמים.  לצד שאלות אלו מתעוררות שאלות גם ברובד הפרקטי- באשר למידת הצלחתו של הנוהל החדש להגדיל את מאגר האיברים להשתלה. דומני כי מן הראוי לחשוף לידיעת הציבור את מכלול השאלות המטרידות על מנת ליצור דיון ציבורי כן באשר להליך קביעת המוות בישראל.

* עירית עופר-שטרק היא תלמידת מחקר לתואר שלישי במחלקה לפילוסופיה יהודית באוניבסיטת בר-אילן, המתמחה בביואתיקה יהודית ובפילוסופיה של ההלכה. iritoffer@gmail.com.

אזכור הרשימה: עירית עופר-שטרק "תרומת כליות לאחר מוות לבבי – הרהורים על התמורות שבתרומות" אתר משפט ועסקים (2014) idclawreview.org/2014/03/11/blogpost-20140311-offer-stark.